Главная страница // Кардиохирургия // Стеноз митрального клапана
Стеноз митрального клапана
Приобретенные пороки сердца
Кардиохирургия - Surgery.su - 2008
Стеноз митрального клапана (митральный стеноз, или сужение левого атриовентрикулярного отверстия) является наиболее частым ревматическим пороком сердца. Он характери¬зуется сращением краев створок митрального клапана. Вместе с тем возможны рубцовое стяжение краев клапана и клапанного кольца, изменения подклапанных структур, отложение кальциевых масс. На 100 000 населения имеется 50—80 больных с митраль¬ным стенозом.
Внешний вид больных с умеренно выраженным стенозом обычно не изменен. При нарастании степени стеноза и развитии легочной гипертензии на фоне бледной кожи отмечаются «митральный» румянец, а также цианоз кончиков пальцев, носа и ушных рако¬вин. При аускультации над верхушкой сердца в типич¬ных случаях выслушиваются усиление I тона (хлопа¬ющий тон) и тон открытия митрального клапана; данное сочетание аускультативных признаков создает характерную мелодию митрального стеноза — «ритм перепела». Диастолические шумы при митральном стенозе выслушиваются на ограниченной площади и не проводятся. При наличии высокой легочной гипертензии и относи¬тельной недостаточности трехстворчатого клапана во втором межреберье слева определяются усиление и раздвоение II тона, а над мечевидным отростком — систолический шум, усиливающийся на высоте вдоха.
При электрокардиографическом ис¬следовании выявляются признаки перенапряжения предсердий, перегрузки и гипертрофии правого желу¬дочка и в далеко зашедших случаях дистрофические изменения в миокарде. Отмечается увеличение зубца Р, расширение и иногда раздвоение его верхушки. Вто¬рым важным диагностическим признаком у больных с митральным стенозом являются перегрузка и гипер¬трофия правого желудочка. При этом отмечается смещение интервала S—Т вниз от изоэлектрической линии во II и III отведениях. Для распознавания и, особенно для дифференциальной диагностики митрального стеноза большое значение имеет отклонение электрической оси сердца вправо, свидетельствующее о перегрузке правого желудочка.
Фонокардиографическое обследование позволяет выявить типичные признаки митрального стеноза— усиление I тона и запаздывание его появления на ЭКГ по сравнению с моментом регистрации на ЭКГ зубца Q, а также диастолический шум, усиливающийся в период пресистолы при синусовом ритме.
При рентгенографическом исследовании наблюдают расширение тени корней за счет правых отделов и застойный рисунок легких. По левому контуру сердца четко дифференцируются все четыре дуги. Обычно более существенно выбухает вторая дуга, что указывает на легочную гипертен¬зию и расширение легочной артерии. Увеличение третьей дуги, характеризующее расширение левого предсердия и его ушка, сглаживает талию сердца, обусловливая так называемую митральную конфигурацию. По правому контуру отмечаются смещение кверху кардиовазального угла, расширение правых отделов сердца и появление добавочной тени за счет расшире¬ния левого предсердия.
Метод эхокардиографии позволяет с большой до¬стоверностью диагностировать стеноз митрального клапана, что выражается в однонаправленном диастолическом движении створок митрального клапа¬на; выраженном снижении скорости раннего диастолического закрытия передней митральной створки; снижении общей экскурсии движения митрального клапана; уменьшении диастолического расхождения митральных створок; умеренном увеличении поло¬сти левого предсердия.
Катетеризация сердца играет вспомогательную роль, показана в случае необходимости опреде¬лить степень сопутствующей недостаточности мит¬рального клапана или для оценки степени выраженно¬сти пороков других клапанов сердца. Катетеризация правых отделов сердца дает возможность определить степень легочной гипертензии, а в сочетании с катете¬ризацией левого желудочка измерить диастолический градиент на митральном клапане и по его величине судить о выраженности стеноза.
Выделяют три степени кальциноза митрального клапана:
- I степень—кальций располагается по свободным краям створок или в комиссурах отдельными узлами;
- II степень— кальциноз створок без перехода на фиброзное кольцо;
- III степень—переход кальциевых масс на фиброзное кольцо и окружающие структуры.
Показания и противопоказания к операциям на митральном клапане ставятся в зависимости от тяжести состояния больных и выбора метода коррекции порока. В I функциональном классе больные не нуждаются в хирургическом лечении, так как развитие компенса¬торных механизмов, щадящий режим и сезонная профилактика ревматизма позволяют длительно под¬держивать кровообращение в состоянии стойкой ком¬пенсации. Во II функциональном классе показания к операции относительны. Допустимо осуществление за¬крытой митральной комиссуротомии или реконструк¬тивных операций, т. е. хирургических вмешательств, которые гарантируют больным длительное сохранение жиз¬ни без характерных осложнений, наблюдающихся при протезировании клапанов сердца.
В III и IV функциональных классах показания к хирургическому лечению абсолютные, так как лекарственная терапия этой группы больных только при длительном стационарном лечении приносит преходящее улучшение кровообращения, в то время как расширение режима физической нагрузки после выписки из стационара вскоре приводит к рецидиву нарушения кровообраще¬ния, несмотря на постоянный прием сердечных гликозидов и диуретиков.
Активность ревматического процесса не является противопоказанием к операции. Единственным противопоказанием для хирургиче¬ского лечения является терминальная, дистрофиче¬ская стадия болезни, когда далеко зашедшие и необ¬ратимые изменения в миокарде и других органах, особенно в печени, не позволяют надеяться на благо¬приятный исход.
Немаловажно верно и четко выбрать метод коррекции митральных пороков. Закрытая митральная комиссуротомия является эф¬фективным методом лечения митрального стеноза. Однако изучение отдаленных результатов этой опера¬ции у больных с различной степенью кальциноза и недостаточности митрально¬го клапана показало ее малую эффективность, особенно у больных с кальцинозом или регургитацией II степени и более. Поэтому в настоящее время закрытая митральная комиссуротомия показана больным с чистым мит¬ральным стенозом или рестенозом митрального клапа¬на без грубых изменений клапанных структур, а также при сопутствующей митральной недостаточно¬сти или кальцинозе I степени.
По мере накоп¬ления опыта, улучшения отбора и подготовки больных операционная летальность стала минимальной, а коли¬чество больных с восстановленной трудоспособностью увеличилось. В развитии осложнения играет роль и такой фактор, как грубые морфологиче¬ские изменения клапана — фиброз, кальциноз, подклапанные сращения. Следует, по-видимому, признать, что данное осложнение неоднородно и может рассматриваться в одних случаях как рецидив заболевания и как следствие неполного разделения комиссур—в других. Тщательный отбор больных на операцию, адекватная комиссуротомия и регулярная профилакти¬ка ревматизма снижают риск развития рестеноза.
ЛЕЧЕНИЕ СЕРДЦА в ГЕРМАНИИ – ЦЕНТР КАРДИОЛОГИИ НИДЕРБЕРГ
ОПЕРАЦИИ на СЕРДЦЕ - ЦЕНТР КАРДИОХИРУРГИИ - БЕРЛИН
ХИРУРГИЯ СЕРДЦА и СОСУДОВ в ИЗРАИЛЕ - ИЗРАИЛЬСКИЙ КАРДИОЦЕНТР
ЛЕЧЕНИЕ СЕРДЦА и СОСУДОВ в МОСКВЕ – ОАО МЕДИЦИНА
КАРДИОРЕАБИЛИТАЦИЯ после ОПЕРАЦИЙ на СЕРДЦЕ - санаторий БАРВИХА
МЕДИЦИНСКИЙ ДИАГНОСТИЧЕСКИЙ ЦЕНТР - ГЕРМАНИЯ
