Главная страница // Кардиохирургия // Стеноз аорты
Стеноз аорты
Пороки сердца
Кардиохирургия - Surgery.su - 2008
Аорта – самый большой сосуд организма человека. Она несет артериальную кровь из левого желудочка сердца в более мелкие артерии и далее по всему организму. Стеноз аорты - это ее сужение. Этот врожденный порок встречается у 3-10% больных с пороками сердца.
Клиническая симптоматика порока и состояние больных зависят от степени выраженности стеноза. Первыми и наиболее частыми клиническими прояв¬лениями порока являются
- утомляемость и одышка, которые у больных с умеренным стенозом появляются только при физической нагрузке, а при выраженном стенозе — постоянно и даже в покое.
- боль в области сердца. Зачастую они носят ангинозный характер и обусловлены относительной коронарной недостаточностью гипертрофированного миокарда.
- приступы головных болей, головокружения и синкопальные состояния различной продолжительности, которые чаще всего возникают во время физической нагрузки.
Аускультативно над сердцем слева от границы определяется ясный «скребущий» систолический шум. В случае клапанного стеноза наилучшая слышимость шума находится во втором межреберье слева от грудины. Свойственно резкое усиление I тона, определяется систолический щелчок или систолический шум изгнания, выражающийся раздвоением I тона над верхушкой сердца. При подклапанном стенозе шум менее выражен и расположен на одно межреберье ниже.
На фонокардиографии при любой форме стеноза отмечается высокоамплитудный систолический шум ромбовидной формы. При умеренном стенозе пик шума, как правило, отмечается в начале или середине систолы, а при резком стенозе чаще во второй ее половине. При клапанном стенозе наблюдается снижение амплитуды II тона над аортой.
На электрокардиграфии обнаруживаются признаки гипертрофии миокарда левого желудочка. Выраженность этих изменений прямо пропорциональна степени стеноза. Электрическая ось сердца может быть отклонена влево.
Рентгенологическое исследование. Наиболее патогномоничным является специфическая аортальная конфигурация тени сердца на рентгенограмме. Тень сердца имеет выраженную талию, верхушка закруглена, приподнята над диафрагмой и образует с ней острый угол. Специфическими рентгеноскопическими признаками аортального стеноза являются глубокая замедленная пульсация желудочка и тени аорты.
С помощью эхокардиографии, которая проводится в продольном и попе¬речном сечении сердца, можно обнаружить патогномоничные симптомы порока. При клапанном стенозе регистрируются эхосигналы от сросшихся деформированных створок, расположенных в просвете аорты в течение обоих фаз сердечного цикла. Створки малоподвижны. В проекции поперечного сечения даже визуализируется отверствие стенозированного клапана.
Катетеризация сердца и ангиокардиография позво¬ляют получить прямые диагностические признаки порока, определить степень выраженности стеноза, характер нарушения гемодинамики и уточнить ряд деталей анатомического строения порока, необходимых для выработки метода операции.
При клапанном стенозе во время прохождения кончика зонда из аорты в левый желудочек отмечается подъем систолического и снижение диастолического давления. Для надклапанного стеноза характерен перепад систолического давления в пределах кривой давления, записываемого во время нахождения зонда в аорте.
Ангиокардиографическое исследование. При клапанном стенозе выявляется постстенотического расширения восходящей части аорты, регистрируется сужение на уровне клапанного кольца аорты и утолщение сросшихся створок. Подклапанный стеноз имеет вид узкого, имеющего форму перемычки, дефекта наполнения полости желудочка контрастным веществом. Надклапанный стеноз аорты на ангиограммах отображен в виде сужения аорты различной формы, начинающиеся несколько выше места прик¬репления комиссур створок клапана к ее стенкам.
Устранение стеноза хирургическим путем является единственным эффективным методом лечения. Для коррекции каждой из анатомических форм аортального стеноза разработаны специальные виды оперативного вмешательства.
Техника операции в условиях ИК. Для проведения операций применяется гипотермическая перфузия в комбинации с кардиоплегией, при этом температуру тела больного снижают до 30—32° С. Разреза аорты производят косым сечением, идущим вниз до комиссуры между некоронарной и левой коронарной створками, далее нижний край разреза отводят и осматривают клапан, оценивая размеры и расположение отверстия, число и состояние створок, их синусов. Сделав заключение о состоянии клапана, приступают к комиссуротомии. Важно заметить, что реконструктивные операции не осуществимы при одностворчатом кальцифицированном клапане или клапане, створки у которого фиброзно перерождены и не имеют синусов. Комиссуротомию производят скальпелем бережно. Далее, раздвинув створки клапана, нужно произвести ревизию подклапанного пространства и убедиться, что нет дополнительного сужения.
Если клапан функционально признан неполноценным, то решают вопрос о протезировании клапана. Створки его циркулярно иссекают и по всему периметру оставшегося валика накладываются П-образные швы, по этим нитям протез низводится в ортотопическое положение и швы завязываются.
Разрез стенки аорты зашивают непрерывным швом. При¬чем одной нитью зашивают правую, а другой — левую его половину. На середине передней поверхности аорты между этими швами оставляют небольшое отверстие, на края которого накладывают П-образный шов, взятый в турникет. Через отверстие при последующем заполнении сердца кровью выпускается воздух. Этот этап операции чрезвычайно ответственный и требует тщательного выполнения.
Техника операции устранения подклапанного стеноза. Доступ, схема подключения аппарата ИК и разрез аорты производят так же, как при клапанном стенозе. Крючком, введенным в устье аорты, раздвигают створки аортального клапана и осматривают подклапанное пространство.
При мембранозном стенозе помеха имеет вид серповидной складки или мембраны, прикрепляющейся с одной стороны к основанию передней створки митрального клапана, а с другой — к межжелудочковой перегородке под некоронарной и правой коронарной створками. За край отверстия мембрану захватывают зажимом и иссекают.
Фиброзно-мышечный стеноз располагается в выходном отделе желудочка ниже аортальных клапанов на 1—3 см. Для устранения его необходимо провести практически цирку¬лярное иссечение всей фиброзной ткани. Первый разрез делают в точке на 2—3 мм правее центра правой коронарной створки, а второй парал¬лельно первому, отступив от него на 1 см по направлению к левой коронарной створке. В последующем дилататором расширяют выходной отдел желудочка.
Объем операции при надклапанном стенозе зависит от его типа и уровня расположения препятствия. Хирургическое вмешательство может ограничиться аортотомией и удалением этой преграды. Как правило, дополнительно приходится расширять и восходящую часть аорты. Для чего делается продольный разрез аорты, который снизу спускается в некоронарный синус Вальсальвы.
При крайне низком расположении стеноза целесообразно через продольный разрез передней стенки аорты, доходящий примерно до уровня крепления комиссур некоронарной и правой коронарной створок вшивать заплату, выкроенную в форме «штанишек».
ЛЕЧЕНИЕ СЕРДЦА в ГЕРМАНИИ – ЦЕНТР КАРДИОЛОГИИ НИДЕРБЕРГ
ОПЕРАЦИИ на СЕРДЦЕ - ЦЕНТР КАРДИОХИРУРГИИ - БЕРЛИН
ХИРУРГИЯ СЕРДЦА и СОСУДОВ в ИЗРАИЛЕ - ИЗРАИЛЬСКИЙ КАРДИОЦЕНТР
ЛЕЧЕНИЕ СЕРДЦА и СОСУДОВ в МОСКВЕ – ОАО МЕДИЦИНА
КАРДИОРЕАБИЛИТАЦИЯ после ОПЕРАЦИЙ на СЕРДЦЕ - санаторий БАРВИХА
МЕДИЦИНСКИЙ ДИАГНОСТИЧЕСКИЙ ЦЕНТР - ГЕРМАНИЯ
