Главная страница // Кардиохирургия // Стеноз легочной артерии
Стеноз легочной артерии
Пороки сердца
Кардиохирургия - Surgery.su - 2008
Врожденный стеноз легочной артерии встречается достаточно часто. Его частота от 6 до 10% от всех врожденных пороков сердца.
Характерными жалобами пациентов с клапанным стенозом легочной артерии являются
- одышка, которая чаще появляется при физической нагрузке, а в тяжелых случаях наблюдается даже в покое.
- боли в области сердца, развитие которых объясняется дефицитом коронарного кровообращения.
- синюшность губ.
При осмотре больных отмечают «сердечный горб», набухание и пульсацию шейных вен. Над сердцем, в проекции легочной артерии, выявляется систолическое дрожание. У детей раннего возраста и в терминальной стадии заболевания сердце нередко расширяется до гигантских размеров.
Аускультальция. Над сердцем выслушивается грубый систолический шум; I тон у большинства пациентов резко усилен, за исключением больных с резко выраженным стенозом или правожелудочковой недостаточностью; II тон над легочной артерией не прослушивается или резко ослаблен. Шум проводится по направлению к левой ключице и хорошо выслушивается в межлопаточном пространстве.
На фонокардиограмме отмечается систолический шум ромбовидной формы большой амплитуды с максимумом во втором—третьем межреберье слева от грудины. Шум начинается спустя некоторое время после I тона и наиболее выражен во второй половине систолы; II тон расщеплен. Частым симптомом порока является систолический шум изгнания.
С помощью электрокардиографии можно оценить степень перегрузки и гипертрофии правого сердца. Перегрузка правых отделов сердца увеличивается в зависимости от повышения цифр давления в правом желудочке. Электрическая ось отклонена вправо.
Эхокардиографическое исследование, выполняемое по оси продольного и поперечного сечения на уровне стеноза, помогает не только поставить диагноз порока, но и уточнить его анатомическое строение.
Рентгенологическое исследование. Как правило, тень сердца увеличена. Выявляется резко увеличенный правый желудочек, оттесняющий кзади левый желудочек, который имеет обычные размеры. Сосудистый рисунок легких нормальный. По левому контуру сердца отмечается резкое выпячивание и удлинение дуги легочной артерии. Расширение ствола легочной артерии в комбинации с нормальным или обедненным легочным рисунком является патогномоничным рентгенологическим признаком изолированного стеноза легочной артерии, преимущественно клапанного.
При катетеризации сердца определяют величину давления в правом желудочке и устанавливают разницу давления между ним и легочным стволом, что помогает в большинстве случаев определить и характер стеноза. При клапанном стенозе при выведении зонда из легочного ствола в желудочек фиксируется резкий подъем систолического давления.
Наиболее ценной в диагностике порока является селективная ангиокардиография в боковой проекции. В большинстве случаев отмечается сужение выходного отдела правого желудочка, обусловленное гипертрофией мышцы наджелудочкового гребня. В отличие от истинного стеноза выходного отдела это сужение исчезает во время диастолы.
Оперативное устранение стеноза легочной артерии является единственным эффективным способом лечения порока. Показанием к хирургическому вмешательству служит выраженная клиническая картина, что соответствует II и III стадиям развития порока. Больные с I стадией порока не нуждаются в хирургическом лечении, но им необходимо находиться под наблюдением.
Для устранения порока разработано несколько видов операций. «Закрытые» операции, к которым относится легочная вальвулотомия, которые по мере овладения операций на «сухом» сердце со временем утрачивали свое значение, теперь стали вновь достаточно широко использоваться для лечения больных самого раннего возраста с «критическим стенозом». Главным преимуществом этих операций в этой ситуации является неизмеримо менее «агрессивное» воздействие при относительно удовлетворительном радикализме вмешательства.
Закрытую легочную вальвулопластику осуществляют с применением левостороннего переднебокового подхода к сердцу в четвертом межреберье. Вслед за вскрытием перикарда на бессосудистую зону передней стенки правого желудочка накладывают два шва-держалки. Между ними скальпелем производят небольшой разрез в стенке, через который в полость желудочка вводят специальный инструмент— вальвулотом. Кровотечение уменьшают подтягиванием держалок. Инструмент подводят в легочную артерию, выдвигают его ножи, которые при обратном выведении инструмента назад в полость желудочка рассекают стенозирующую мембрану. После рассечения стеноза отверстие дополнительно расширяют особым дилататором или зондом Фогарти.
Тенденция поиска менее травматичного способа ликвидации стеноза у больных, находящихся в критическом состоянии, привела к внедрению нового вида операции — легочной вальвулотомии, которая выполняется чрезвенозным путем в процессе катетеризации сердца особым зондом, снабженным выдвигающимися ножами либо баллоном. Открытые операции большинство хирургов производят в условиях ИК. В ряде клиник продолжают выполнять операции в условиях гипотермии, получая при этом хорошие результаты.
Доступом к сердцу является срединная стернотомия. После выключения сердца из кровообращения вскрывают просвет легочного ствола. При этом хорошо видна клапанная мембрана, которую подтягивают в рану зажимами, наложенными на края отверстия. Осматривая мембрану, определяют количество створок и положение комиссур. Затем строго по комиссурам производят рассечение диафрагмы от края отверстия до основания створок. После устранения производят визуальный и пальцевой контроль отверстия клапана и подклапанного пространства.
Устранение клапанного стеноза легочной артерии под контролем зрения — чрезвычайно эффективная операция. При тщательной коррекции стеноза сразу же наступает нормализация гемодинамики. Операция легочной вальвулопластики хорошо разработана.
ЛЕЧЕНИЕ СЕРДЦА в ГЕРМАНИИ – ЦЕНТР КАРДИОЛОГИИ НИДЕРБЕРГ
ОПЕРАЦИИ на СЕРДЦЕ - ЦЕНТР КАРДИОХИРУРГИИ - БЕРЛИН
ХИРУРГИЯ СЕРДЦА и СОСУДОВ в ИЗРАИЛЕ - ИЗРАИЛЬСКИЙ КАРДИОЦЕНТР
ЛЕЧЕНИЕ СЕРДЦА и СОСУДОВ в МОСКВЕ – ОАО МЕДИЦИНА
КАРДИОРЕАБИЛИТАЦИЯ после ОПЕРАЦИЙ на СЕРДЦЕ - санаторий БАРВИХА
МЕДИЦИНСКИЙ ДИАГНОСТИЧЕСКИЙ ЦЕНТР - ГЕРМАНИЯ
