Главная страница // Кардиохирургия // Открытый артериальный проток
Открытый артериальный проток
Пороки сердца
Кардиохирургия - Surgery.su - 2008
Открытый артериальный проток — сосуд, через который после рождения сохраняется патологическое сообщение между аортой и легочной артерией.
Жалобы больных при данном пороке неспецифичны. Наибо¬лее частыми жалобами являются: быстрая утомляемость, одышка при на¬грузке. В более старших возрастных группах появляются ощу¬щения перебоев, сердцебиения. Часто развиваются пневмонии. Больные отстают в физическом развитии. Зачастую можно выявить изменения грудной клет¬ки в виде «сердечного горба». Измерение артериального дав¬ления выявляет большую пульсовую амплитуду за счет снижения диастолического давления, которое может быть снижено до нуля. Этот клинический признак имеет особо важное диагностическое значение при обследовании детей раннего.
С помощью аускультации выявляют ключевой клинический ди¬агностический симптом порока — грубый систолодиастолический шум во втором межреберье слева от грудины. Шум хорошо проводится в межлопаточное пространство и на сосуды шеи. Диастолический компонент лучше прослушивается при резкой задержке дыхания - проба Вальсальвы. Возникает недостаточность клапанов легочной артерии, которая аускультативно проявляет¬ся характерным диастолическим шумом Грехэма— Стилла.
В характерных случаях на фонокардиографии над легочной артерией отмечается ромбовидной формы систолодиастоли¬ческий шум. Колебания шума с возраста¬ющей амплитудой возникают сразу или с небольшим промежутком после I тона. К II тону они достигают максимума, а затем уменьшаются. На верхушке регистрируется систолический шум ромбовидной формы с пиком в середине систолы — шум относительной мит¬ральной недостаточности. При выраженной легочной гипертензии, но при наличии сброса крови в фазу систолы и диастолы сохраняются оба компонента шума, но меньшей амплитуды.
На электрокардиограмме не выявляется специфических изменений. При умеренной легочной гипертензии наблюдается гипертрофия обоих же¬лудочков. С уменьшением артериовенозного сброса крови более выражена гипертрофия правого желудочка.
При рентгенологическом исследовании отмечается усиление сосудистого рисунка в легких. При наличии большого количества широких сосудистых теней в корне легких заметно обеднение сосудистого рисунка на периферии. Размеры сердца умеренно увеличены за счет гипертрофии левого желудочка и левого предсердия. С развитием легоч¬ной гипертензии увеличивается и правый желудочек. Выбухает дуга легочной артерии. Ствол и ветви последней расширены. Расширена восходящая аорта. Выражена ее глубокая пульсация.
Катетеризация. Диагноз порока ставится безошибочно в случае, если во время катетеризации удается провести зонд из легочной артерии через проток в нисходящую аорту. Достаточно достоверным диагностическим призна¬ком следует считать и повышение насыщения крови кислородом в легочной артерии более чем на 2 об.% по сравнению с пробами, взятыми из правого желу¬дочка. Методом Фика определяют величину выброса крови из обоих желудочков сердца и объем шунта; измеря¬ют давление в камерах сердца, аорте и легочной артерии.
Информативным для диагностики порока является ретроградная аортография с введением контрастного вещества в восходящую аорту. На ангиограммах видно одновременное контрастирование аорты и ле¬гочной артерии, в которую контрастное вещество поступает через ОАП.
При постановке диагноза открытого артериального порока показа¬ния к операции абсолютны. Наилучший возраст для проведения операции 2—5 лет. Оперативное лечение порока хорошо раз¬работано. Наиболее популярными подходами являются левосторонний переднебоковой, боковой, заднебоковой доступы по четвертому межреберью с резекцией или без резекции ребра. Проток закрывают либо путем наложения на него двойной лигатуры, либо его пересечением с последующим ушиванием обоих кон¬цов.
Производят левостороннюю заднебоковую торакотомию по ходу четвертого межреберья без резекции ребра. Над аортой, в продольном направлении рассекают париетальную плевру, разрез продолжают вверх до устья подключичной артерии и на 2 см ниже протока. На медиальный край накладывают две-три держалки, с по¬мощью которых освобождают область протока. Далее выделяют верхнюю и нижнюю ямки. При этом возвратный нерв, который располагается в нижней ямке под протоком, легко отходит с плеврой в сторону.
Под освобожденный проток подводят две шелковые лигатуры. Поначалу перевязывают аортальный конец протока, затем легочный, стремясь при этом оставить интервал между лигатурами. После перевязки протока на ощупь проверяют, есть ли дрожание во втором межреберье слева от грудины. При хорошем прошивании протока дрожание исчезает. Затем над аор¬той ушивают париетальную плевру. Операция заканчивается обычным путем с введением дренажа в плевральную полость.
Во избежание травмы возвратного нерва и кровотечения из поврежденных сосудов, что, как правило, встречается во время операции у больных с выраженной легочной гипертензией и пере¬несших бактериальный эндокардит опера¬цию следует выполнять иным спосо¬бом.
После рассечения плевры над аортой и оттягивания медиального листка под аорту выше и ниже протока подводят тесемки, которые берут на турникеты, в промежутке между которыми выделяют наружную и заднюю поверхности. Отводя аорту под контролем зрения, выделяют заднюю и боковые поверхности протока. При обнаружении аорты и протока нужно следить за тем, чтобы не был поврежден грудной лимфатический проток. После этого в безопасных условиях под контролем зрения вокруг протока прово¬дят лигатуры. Перед затягиванием лигатуры целесообразно снизить артериальное давление или на короткое время пережать аорту.
При довольно широком и коротком протоке аналогичная перевязка может оказаться неэффективной или вызвать изгиб аорты с формированием искусственной коарктации. В этих случаях показано пересечение протока. Для этого, помимо аорты, обнажают еще и левую легочную артерию. Оба сосуда пристеночно отжимают, проток пересекают, а дефекты в боковых стенках сосудов ушивают непрерывным швом.
ЛЕЧЕНИЕ СЕРДЦА в ГЕРМАНИИ – ЦЕНТР КАРДИОЛОГИИ НИДЕРБЕРГ
ОПЕРАЦИИ на СЕРДЦЕ - ЦЕНТР КАРДИОХИРУРГИИ - БЕРЛИН
ХИРУРГИЯ СЕРДЦА и СОСУДОВ в ИЗРАИЛЕ - ИЗРАИЛЬСКИЙ КАРДИОЦЕНТР
ЛЕЧЕНИЕ СЕРДЦА и СОСУДОВ в МОСКВЕ – ОАО МЕДИЦИНА
КАРДИОРЕАБИЛИТАЦИЯ после ОПЕРАЦИЙ на СЕРДЦЕ - санаторий БАРВИХА
МЕДИЦИНСКИЙ ДИАГНОСТИЧЕСКИЙ ЦЕНТР - ГЕРМАНИЯ
