Главная страница // Кардиохирургия // Аномальное отхождение венечных артерий от легочного ствола
Аномальное отхождение венечных артерий от легочного ствола
Врожденные пороки сердца
Кардиохирургия - Surgery.su - 2008
Сразу же после рождения у ребенка развивается обширный инфаркт миокарда. Симптомы заболевания выражаются в приступах беспокойства, крика, потливости, побледнения или легкого цианоза. Иногда выслушивается слабый систолический шум слева от грудины и над верхушкой. При декомпенсации происходит увеличение печени, выслушиваются застойные хрипы в легких, возникает выраженная одышка в покое.
Результаты ЭКГ исследования имеют характерный вид и могут служить основанием для постановки точного диагноза. Для нее характерны признаки ишемии или инфаркта переднебоковой стенки левого желудочка. У грудного ребенка эти признаки могут быть только при данной патологии. Имеются признаки левожелудочковой гипертрофии. ФКГ малоинформативна.
У более старшей возрастной группы на ЭКГ признаки инфаркта отсутствуют. Электрическая ось смещена влево. Иногда отмечаются признаки, свидетельствующие об умеренной гипертрофии миокарда левого желудочка. У ряда больных отмечаются признаки рубцовых изменений в передневерхушечной зоне левого желудочка. На ФКГ регистрируется постоянный систолодиастоли¬ческий шум с максимумом в четвертой точке.
На рентгеновском снимке тень сердца резко увеличена в размерах. Отмечается резкое расширение левого предсердия и желудочков с оттеснением правого желудочка в ретростернальное пространство. При рентгеноскопии определяются слабые сокращения левого желудочка. У взрослых при рентгенологическом исследовании сердце умеренно увеличено в размерах, талия его сглажена, легочный рисунок нормален. Отмечается некоторое увеличение левого желудочка. При эхокардиографии виден корень аорты с нормально отходящей правой и отсутствием левой венечных артерий. У взрослых эхокардиографические находки при этом пороке идентичны ранее описанным.
При левой вентрикулографии видны резко расширенные предсердие и желудочек, признаки митральной недостаточности. Сокращения левого желудочка слабые. Фракция выброса крови снижена. Часто можно отметить почти полное отсутствие сокращений верхушечной зоны сердца. У взрослых при левой вентрикулографии не выявляют патологических изменений левого желудочка.
При аортографии или селективной коронарографии определяют единственную расширенную правую коронарную артерию и быстрое ретроградное контрастирование системы левой со сбросом крови в легочной ствол.
У взрослых при аортографии или селективной коронарографии из устья правой венечной артерии также выявляются резко расширенная и извитая правая венечная артерия, а затем множественные коллатерали. Левая венечная артерия быстро заполняется и имеет вид резко расширенного извивающегося ствола и видно, как через нее контрастируется легочная артерия с ее ветвями. Очень часто у места отхождения левой венечной артерии можно видеть участки аневризматического расширения.
Коррекция ано¬мального отхождения коронарной артерии от легочной артерии может быть только хирургической. Операция абсолютно показана при вариантах порока с хорошо развитыми коллатералями. Существует два подхода к хирургическому лечению аномалии отхождения левой венечной артерии от легочного ствола: перевязка артерии у ее устья, реваскуляризация миокарда путем прямой или непрямой имплантации устья венечной артерии в аорту или создание анастомоза между системной и венечной артериями.
Операция перевязки (ушивания) устья аномальной венечной артерии. Подходом к сердцу является левая боковая торакотомия в четвертом межреберье. Перикард вскрывают растягивают на держалках. Необходимо мобилизовать и отвести тупфером легочный ствол вправо. Обнаружив устье аномальной артерии, его обходят, делая тупую и острую препаровку, и подводят две лигатуры. Проводят пробное пережатие артерии с постоянной регистрацией ЭКГ в течение 3—5 мин. Если признаки ишемии не увеличиваются по сравнению с дооперационными, то обе лигатуры поочередно завязывают и заканчивают операцию обычным путем.
Вторым способом ликвидации сброса крови через аномаль¬ную артерию является ушивание устья из просвета легочной артерии в условиях ИК. Обычно этот метод применяют либо при необходимости проведения дополнительного хирур¬гического вмешательства (например, ушивание и удаления аневризмы левого желудочка или операция на митральном клапане), либо в случаях, когда попытки проведения реваскуляризации оказались неудачными. После подключения аппарата ИК и снижения температуры тела больного до 26—24 °С легоч¬ный ствол вскрывают поперечным разрезом. На задней стенке находят устье аномальной артерии. Его ушивают одним или двумя S-образными швами, отодвинув при этом створку клапана. Ушивают разрез легочной артерии, поднимают температуру тела больного и заканчивают операцию обычным путем.
Операции, направленные на восстановле¬ние артериального кровотока. Доступом к сердцу во время операции является переднебоковая торакотомия без использования аппарата ИК или же срединная торакотомия с искусственным кровообращением. После вскрытия перикарда осуществляют мобилизацию устья аномальной венечной артерии позади легочного ствола. Левая подключичная артерия моби¬лизуется как можно выше, в куполе плевры. Ее обнажают, обходят лигатурами и перевязывают ствол проксимальнее отхождения ветвей. Отдельную лигатуру накладывают на позвоночную артерию во избежание так называемого синдро¬ма обкрадывания головного мозга. Подключичную артерию пережимают и отсекают. При достаточной длине артерии ее можно довольно свободно опустить до места отхождения аномальной венечной артерии. На устье венечной артерии накладывают пристеночный зажим и отсекают ее вместе с участком стенки легочной артерии. Отдельными швами сшивают дистальный конец подклю¬чичной артерии с устьем венечной артерии. Участок иссеченного устья ушивают непрерывным швом.
Прямая реимплантация. При этой опера¬ции легочная артерия рассекается поперечно сразу над клапанами. Устье венечной артерии отсекают. При этом легоч¬ный ствол оказывается целиком рассеченным пополам. Арте¬рию проводят позади рассеченного ствола, в левой стенке восходящей аорты создают отверстие и отдельными швами вшивают устье венечной артерии в стенку аорты.
ЛЕЧЕНИЕ СЕРДЦА в ГЕРМАНИИ – ЦЕНТР КАРДИОЛОГИИ НИДЕРБЕРГ
ОПЕРАЦИИ на СЕРДЦЕ - ЦЕНТР КАРДИОХИРУРГИИ - БЕРЛИН
ХИРУРГИЯ СЕРДЦА и СОСУДОВ в ИЗРАИЛЕ - ИЗРАИЛЬСКИЙ КАРДИОЦЕНТР
ЛЕЧЕНИЕ СЕРДЦА и СОСУДОВ в МОСКВЕ – ОАО МЕДИЦИНА
КАРДИОРЕАБИЛИТАЦИЯ после ОПЕРАЦИЙ на СЕРДЦЕ - санаторий БАРВИХА
МЕДИЦИНСКИЙ ДИАГНОСТИЧЕСКИЙ ЦЕНТР - ГЕРМАНИЯ
