Главная страница // Кардиохирургия // Коартация аорты у детей грудного возраста
Коартация аорты у детей грудного возраста
Пороки сердца
Кардиохирургия - Surgery.su - 2008
Аорта - это самый большой сосуд нашего организма. Она начинается из левого желудочка и несет богатую кислородом артериальную кровь от сердца ко всему организму. Коарктация (сужение) аорты встречается как изолированно так и в сочетании с другими пороками сердца. У большинства детей коарктация аорты сочетается с открытым артериальным протоком, у меньшего количества - с дефектом межжелудочковой перегородки, и у небольшого процента детей – с пороками митрального клапана и недоразвитием левого желудочка. Чаще всего аорта сужена в так называемом типичном месте в нисходящей части дуги аорты, реже в области диафрагмы или суживается брюшная часть аорты.
90% смертности детей до одного года связано с коарктацией аорты. Средняя продолжительность жизни больных без хирургического лечения около 40 лет.
Электрокардиография у грудных детей характеризуется симптомами перегрузки пра¬вых отделов сердца (60% случаев), изолированной гипертрофией левого желудочка (20% случаев), комбинированной гипертрофией желудочков (5% случаев) и отсутствием признаков гипертрофии миокарда (15% случаев). В возрасте от полугода до года у пациентов доминируют признаки перегрузки левых отделов сердца. Более чем у 50% больных первого года жизни на ЭКГ обнаруживают признаки хронической ишемии миокарда в виде деформации конечной части желудочко¬вого комплекса.
У грудных детей с сопутствующим фиброэластозом при ЭКГ исследовании во всех случаях обнаруживают признаки ишемии миокарда левого желудочка: снижение интервала S—Т и инверсия зубца Т в левых грудных отведениях и высоковоль¬тные желудочковые комплексы с преобладающей гипертрофией левого желудочка.
Рентгенологическое исследование выявляет кардиомегалию, усиление легочного сосудистого рисунка, выбухание дуги легочной артерии. Кардиоторакальный индекс в этих случаях достигает 70—80%. Рентгенологическое исследование помогает выявить сужение аорты при контрастировании пищевода и заподозрить фиброэластоз у больных со значительным увеличением размеров сердца. Фиброэластоз наблюдается у 20% больных первого года жизни с коарктацией аорты.
ЭХОКГ позволяет поставить окончатель¬ный диагноз. Она позволяет определить характер и степень сужения аорты, тип сопутствующих ВПС, оценить сократительную способность миокарда, особенности кровото¬ка в аорте и направление сброса крови. Следует помнить, что сопутствующие пороки наблюдаются у 80% больных грудного возра¬ста; во всех сомнительных случаях показаны зондирование полостей сердца и аортография.
Катетеризацию полостей сердца и ангиографию рекомендуется производить у взрослых больных при подозрении на сопутствующие ВПС и для решения вопроса о степени легочной гипертензии. При левой вентрикулографии у больных с сопут¬ствующим фиброэластозом выявляют резко расши¬ренную полость левого желудочка, небольшие колеба¬ния его в периоды систолы и диастолы, что наряду со значительным повышением конечнодиастолического давления свидетельствует о нарушении сократительной способности миокарда.
Аортографию следует выполнять, используя доступ к сердцу через подлопаточные ветви, что позволяет сохранить проходимость подключичной ар¬терии, которая у грудных детей может тромбироваться при проведении через ее просвет катетера. При анализе аортограммы следует оценить степень и характер сужения аорты, наличие и выраженность гипоплазии дуги и перешейка аорты, степень разви¬тия коллатеральной сети, дополнительные аномалии дуги аорты и ее ветвей, место впадения в орту ОАП.
Операция при коарктации аорты устремлена на восстанов¬ление полной проходимости грудной аорты. У взрос¬лых восстановление проходимости аорты обычно легко осуществляется путем резекции сужен¬ного участка аорты и наложения анастомоза конец в конец или же замещения суженного участка сосуди¬стым протезом. Реже используют операцию прямой или непрямой истмопластики аорты.
Метод истмопластики аорты лоскутом левой подключичной арте¬рии. После интубации трахеи ребенка укладывают на правый бок. Доступ - производят заднебоковую левостороннюю торакотомию в третьем межреберье без удаления ребра. После торакотомии левое легкое отводят медиально, освобождая нисходящую часть аорты.
Висцеральную плевру над нисходящей частью аор¬ты рассекают строго по середине сосуда, от уровня первой пары межреберных сосудов до середины под¬ключичной артерии. Отводят висцеральную плевру и легкое медиально. После отведения легкого аорту освобождают от парааортальной клетчатки острым и тупым путем. После выделения аорты перевязывают артериальную связку или ОАП шелковой нитью. У новорожден¬ных с предуктальной коарктацией аорты следует лигировать проток непосредственно перед пережатием аорты, чтобы минимизировать время перерыва кровоснабжения в нижней половине тела.
После выделения аорты перевязывают левую подключичную артерию вместе с левой позво¬ночной артерией, остальные ветви подключичной ар¬терии не перевязывают. Аорту пережимают двумя сосудистыми зажимами. Первый зажим фиксируют на дуге аорты дистальнее отхождения левой сонной артерии, второй— дистальнее места сужения, одновременно пережимая межреберные артерии.
После отсечения подключичной артерии от ее вет¬вей аорту рассекают дистальнее сужения и продолжают разрез на подключичную артерию. При наличии стенозирующей мембраны в просвете аорты ее иссека¬ют. Рассеченную подключичную артерию вшивают в диастаз разреза аорты таким образом, чтобы дисталь¬ный край подключичной артерии оказался проксимальнее места сужения на 5—8 см. Сшивание сосудов производят непрерывным швом.
Кроме того, анатомические взаимоотношения под¬ключичной артерии и грудной части аорты позволяют выполнить операцию быстро, что особенно важно для новорожденных. После истмопластики сначала снимают дистальный зажим с аорты, после чего под контролем артериаль¬ного давления постепенно снимают проксимальный зажим. Кровотечение из линии шва обычно незначи¬тельное, его останавливают прижатием сосуда. Затем сшивают висцеральную плевру над аортой и закрыва¬ют рану грудной клетки, оставляя один дренаж.
У больных с сопутствующим ДМЖП даже при высокой легочной гипертензии сужение легочной артерии производить не следует, так как после устране¬ния коарктации в подавляющем большинстве случаев происходит значительное улучшение состояния больных, а в части случаев дефекты уменьшаются или же закрываются. При сохраняющейся сердечной недостаточности производят коррекцию дефекта в условиях глубокой гипотермии.
ЛЕЧЕНИЕ СЕРДЦА в ГЕРМАНИИ – ЦЕНТР КАРДИОЛОГИИ НИДЕРБЕРГ
ОПЕРАЦИИ на СЕРДЦЕ - ЦЕНТР КАРДИОХИРУРГИИ - БЕРЛИН
ХИРУРГИЯ СЕРДЦА и СОСУДОВ в ИЗРАИЛЕ - ИЗРАИЛЬСКИЙ КАРДИОЦЕНТР
ЛЕЧЕНИЕ СЕРДЦА и СОСУДОВ в МОСКВЕ – ОАО МЕДИЦИНА
КАРДИОРЕАБИЛИТАЦИЯ после ОПЕРАЦИЙ на СЕРДЦЕ - санаторий БАРВИХА
МЕДИЦИНСКИЙ ДИАГНОСТИЧЕСКИЙ ЦЕНТР - ГЕРМАНИЯ
