Главная страница // Кардиохирургия // Двухкамерный правый желудочек
Двухкамерный правый желудочек
Врожденные пороки сердца
Кардиохирургия - Surgery.su - 2008
Двухкамерным правым желудочком называют порок, при котором в полости правого желудочка присутствует аномальная мышца, которая создает препятствие току крови и делит полость на две камеры с различным давлением. Частота порока составляет 1,5% от числа всех ВПС.
При двухкамерном пра¬вом желудочке затруднение оттока определено ано¬мальным мышечным пучком, который начинается от центральной части наджелудочкового гребня и прикрепляется к его передней стенке. В области прикрепления мышца часто делится на два пучка, один из которых сливается с париетальной стенкой желудочка в месте ее соединения с межжелу¬дочковой перегородкой, а другой обращен к основанию передней сосочковой мышцы трехстворчатого клапана. Порок, как правило, сочетается с другими ВПС.
Эхокардиография является единственным неинвазивным методом исследования, который позволяет определить точный диагноз порока. Для выявления ано¬мальной мышцы предпочтительнее использовать про¬дольное сечение в проекциях длинной оси и четырех камер сердца. В итоге, после детально проведенного исследования удается установить не только тип порока, но и определить места прикрепле¬ния мышцы и ее взаимосвязь с важнейшими структу¬рами правого желудочка.
Катетеризация сердца помогает вычислить градиент систолического давления внутри полости правого же¬лудочка. Но в ряде случаев его зарегистрировать не удается в результате выброса катетера из легочной артерии в приточный отдел желудочка. В результате фиксируется кривая, характерная для клапанного сте¬ноза легочного ствола. Трудности, возникающие при продвижении катетера в правом желудочке, свидетельствуют о наличии в его полости аномальной мышцы.
Ангиокардиографии принадлежит наиболее значимая роль в диагностике двухкамерного правого желудочка. Введение контрастного вещества в полость правого желудочка позволяет обнаружить характерный дефект наполнения на границе приточного и выходного отде¬лов. Хотя даже на основании ангиокардиографических данных диагностировать двухкамер¬ный правый желудочек затруднительно, так как аналогичные дефекты наполнения, обусловленные гипертрофией трабекулярных мышц, наблюдаются при других поро¬ках, например при тетраде Фалло.
Формирование порока всецело за¬висит от степени обструкции, но в раннем возрасте состояние больных обычно не бывает тяжелым. Ухуд¬шение состояния чаще всего отмечается вследствие перегрузки правого желудочка или гипоксемии при сочетании двух пороков двухкамерного правого желу¬дочка и ДМЖП.
Присутствие аномальной мышцы формирует внутри полости правого желудочка препятствие крово¬току, разделяя его на две камеры с разным давлени¬ем. Разница давления между ними может быть различной и со временем возрастать. При комбинации аномальной мышцы правого желудочка с ДМЖП в большинстве случаев имеет место гемодинамика тетрады Фалло с систолическим давлением в приточном отделе правого желу¬дочка, одинаковым с системым. Тем не менее, если дефект рас¬положен выше наджелудочкового гребня, давление в приточном отделе намного превышает системное. Ког¬да порок сочетается со стенозом клапана или выходного отверстия клапана легочного ствола, градиент систолического давления возникает на двух уровнях.
Двухкамерный правый же¬лудочек является пороком, который требует хирургического лечения. Показанием к операции служит выраженное нарушение оттока крови из правого желудочка с градиен¬том систолического давления выше 50 мм рт. ст. Операция выполняется в условиях гипотермического ИК и кардиоплегии. Полная релаксация сердца явля¬ется одним из основных условий для выполнения радикальной коррекции, во время которой необходимо очень тщательно изучить все структуры полости правого желудочка, что практически является невозможным при сокращающемся сердце.
Доступ при операции - срединная стернотомия. В большинстве случаев порок можно подтвердить при наруж¬ном осмотре сердца. При двухкамерном правом желудочке в отличие от других видов обструкции оттока из правого желудочка на передней стенке желудочка, вблизи от перед¬ней межжелудочковой борозды, видно углубление, обусловленное прикреплением основания аномальной мышцы. Пра¬вый желудочек рассекают продольным разрезом в выходном отделе.
Суть пластики порока состоит в иссечении аномальной мышцы и закрытии очень часто сопутствующего пороку ДМЖП. При осмотре через сделанный разрез видно, что приточная часть правого желудочка перегорожена аномаль¬ной мышцей, которая идет от внутренней поверхности передней стенки правого желудочка к межжелудочковой перегородке.
Мышца в области прикрепления к стенке желудочка и перегородке иссекается. После этого можно установить ее связь к передней сосочковой мышце и хордам трехстворчатого клапана. Возможные мышечные перемычки тщательно удаляют до тех пор, пока не будут освобождены сосочковые мышцы до самого основания. Выполнение этого этапа вмешательства требует предельной аккуратности, абсолют¬ного визуального контроля, чтобы избежать повреждения этих структур и не вызвать тяжелой недостаточности трехстворчатого клапана.
Сопутствующий клапанный стеноз легочной артерии можно ликвидировать, выполняя доступ к клапану через легочный ствол. ДМЖП устраняется с помощью пластики заплатой или ушивания. Показателем радикальности операции служит уменьшение градиента давления между приточным и выводным отделами правого желудочка до 25—30 мм рт. ст. ЛЕЧЕНИЕ СЕРДЦА в ГЕРМАНИИ – ЦЕНТР КАРДИОЛОГИИ НИДЕРБЕРГ ОПЕРАЦИИ на СЕРДЦЕ - ЦЕНТР КАРДИОХИРУРГИИ - БЕРЛИН ХИРУРГИЯ СЕРДЦА и СОСУДОВ в ИЗРАИЛЕ - ИЗРАИЛЬСКИЙ КАРДИОЦЕНТР ЛЕЧЕНИЕ СЕРДЦА и СОСУДОВ в МОСКВЕ – ОАО МЕДИЦИНА КАРДИОРЕАБИЛИТАЦИЯ после ОПЕРАЦИЙ на СЕРДЦЕ - санаторий БАРВИХА
МЕДИЦИНСКИЙ ДИАГНОСТИЧЕСКИЙ ЦЕНТР - ГЕРМАНИЯ
