Главная страница // Кардиохирургия // Постинфарктная аневризма
Постинфарктная аневризма
Аневризма сердца
Кардиохирургия - Surgery.su - 2008
Аневризма сердца развивается у 10—15 % больных, перенесших инфаркт миокарда, в большинстве случаев в первые 6 мес, а иногда уже через несколько недель. Аневризмы преимущественно локализуются в верхушке левого желудочка (85 %) или на передней его стенке (15 %), возникают на месте рубцовой ткани, разросшейся в зоне бывшего некроза миокарда.
Больных беспокоят боли в области сердца, загрудинные боли, одышка, перебои.
Характерных симптомов аневриз¬мы сердца при ЭКГ не обнаруживается. Все изменения на электрокардиографии воспроизводят картину перенесен¬ного инфаркта миокарда. Велоэргометрия повышает возможность диагности¬ки аневризмы. Особую ценность метод заслуживает для выявления скрытых гемодинамических нарушений и определения порога толерантности к нагрузке как критерия коронарного резерва.
Одномерная эхокардиография позволя¬ет оценить конфигурацию и объем левого желудочка. Двухмерная эхокардиография помогает визуализиро¬вать весь левый желудочек, оценить его объем, фракцию выброса, выявить внутриполостной тромбоз, изучить показатели контрактильной функции. Результаты двухмерной эхокардиографии имеют высокую степень корреляции с рентгеноконтрастной вентрикулографией.
Рентгенакимография выявляет зоны акинезии по контуру левого желудочка и смещение фаз кимографических зубцов. При электрокимографии обнаруживается па¬радоксальная пульсация. Функциональное состояние миокарда оценивают по анализу фазы изометрическо¬го напряжения, времени изгнания крови из левого желудочка и времени заполнения аорты. Также обнаруживаются признаки застоя в легких и увеличение левого предсердия.
Радионуклидные методы исследования.
При коронарографии расположение аневризмы зависит от локализации атеросклеротических поражений коро¬нарных артерий. Аневризмы передней и верхушечной областей левого желудочка формируются при закупорке передней межжелудочковой артерии и ее диаго¬нальной ветви. Аневризма боковой и передней боковой стенок левого желудочка зависит от поражения передней межжелудочковой ветви. Аневризма задней стенки левого желудочка формируется при поражении правой венечной артерии или огибающей ветви ЛВА.
Для определения локализации размеров аневризмы левого желудочка, тромбоза ее полости и оценки сократительной функции миокарда вентрикулография имеет решающее значение. Изотопная вентрикулография позволяет судить о локализации, протяженности аневризмы в покое и при нагрузке и определить основные параметры контрактильной функции левого желудочка. При анализе данных вентрикулографии решающее значение имеет площадь аневризмы и сокращающейся части левого желудочка, поскольку общая фракция изгнания не отражает степени нарушения функции.
Подход к сердцу производят путем срединной стернотомии. У некоторых пациентов имеются множественные сращения между перикардом и сердцем, в особенности в области аневризмы. Вследствие этого для подключения аппарата ИК освобождают только восходящую часть аорты и участок правого предсердия. Обнажение аневризмы и полную моби¬лизацию сердца не производят, до тех пор, пока не будет начато ИК, таким образом, фактически исключается опасность тромбоэм¬болии из аневризмы.
Температуру снижают до 28°С, пережима¬ют аорту и вводят кардиоплегический раствор. Затем обнажают область аневризмы. Сердце выводят в рану. Аневризму вскрывают линейным разрезом по передней стенке. После тщательного удаления тромбов производят ревизию сердца со стороны полости левого желудочка. Чтобы избежать попадания тромбов в полость левого предсердия или аорту, в левый желудочек ниже тромба вводят влажную салфетку.
Аневризму удаляют не целиком, а оставляют до 1,5 см рубцово измененной ткани с каждой стороны. Более полное иссечение аневризмы в пределах здорового миокарда опасно из-за повреждения сосочковых мышц и уменьшения полости левого желудочка. Тем более, при уменьшении объма левого желу¬дочка резко ухудшается его функция и может развиться сердечная недостаточность. Зашивание разреза левого желудочка осуществляют двух¬рядным швом. Первый ряд состоит из П-образных швов на тефлоновых прокладках, второй ряд непрерывный обвивной.
Тщательно удаляют воздух из полости левого желудочка, снимают зажим с аорты и восстанавливают коронарную перфузию. После стабилизации гемодинамики прекращают ИК и заканчивают операцию.
При наличии аневризмы межжелу¬дочковой перегородки иссечение стенки аневризмы не приводит к устранению гемодинамических нарушений, так как измененная перегородка продолжает нарушать сократительную функцию лево¬го желудочка. Для компенсации этих нарушений разработан ряд методов коррекции парадоксальной подвижности межжелудоч¬ковой перегородки:
- использование пластики перегородки при помощи тефлоновой ткани, которую фиксируют непрерывными швами к перегородке и передней стенке левого желудочка.
- укоро¬чение перегородки за счет наложения П-образных швов на тефлоновых прокладках через края вентрикулотомического разреза с захватом в эти швы межжелудочковой перегородки.
Резекция аневризмы и аортокоронарное шунтирование. Во время стернотомии находят большую подкожную вену, предназначенную в качестве трансплантата. Сперва осуществляют резекцию аневризмы по описанному методу. Полость левого желудочка ушивают, оставляя левожелудочковый дренаж. Вслед за этим накладывают дистальные анастомозы между веноз¬ным трансплантатом и коронарными артериями, которые необходимо шунтировать. Все эти этапы операции осуществляют при пережатой аорте в условиях фармакохолодовой кардиоплегии. Сделав все дистальные анастомозы, удаляют дренаж из левого желудочка, предупреждая возможность развития воздушной эмболии, снимают поперечный зажим с аорты и восстанавливают сердечную деятельность. Затем накладывают на пристеночно отжатую аорту проксимальные анастомозы с шунтами. После пуска крови по шунтам и нормализации гемодинамики прекращают ИК.
ЛЕЧЕНИЕ СЕРДЦА в ГЕРМАНИИ – ЦЕНТР КАРДИОЛОГИИ НИДЕРБЕРГ
ОПЕРАЦИИ на СЕРДЦЕ - ЦЕНТР КАРДИОХИРУРГИИ - БЕРЛИН
ХИРУРГИЯ СЕРДЦА и СОСУДОВ в ИЗРАИЛЕ - ИЗРАИЛЬСКИЙ КАРДИОЦЕНТР
ЛЕЧЕНИЕ СЕРДЦА и СОСУДОВ в МОСКВЕ – ОАО МЕДИЦИНА
КАРДИОРЕАБИЛИТАЦИЯ после ОПЕРАЦИЙ на СЕРДЦЕ - санаторий БАРВИХА
МЕДИЦИНСКИЙ ДИАГНОСТИЧЕСКИЙ ЦЕНТР - ГЕРМАНИЯ
